【生殖中心基因检测】通用性卵泡成熟刺激方案

生殖中心基因检测导读

最近，试管婴儿和体外授精过程中所采用的受控卵巢刺激方案经过了不断的调整。这些调整可以可以简化和优化体外受精的结果。佳学基因，一家专为生殖中心提供精子、卵细胞遗传信息分析及生殖障碍基因解码评估机构，结合国际研究和临床研究进展，介绍了一种简化的控制性卵巢过度刺激方案（COH），它结合了超短闪光GnRH激动剂/GnRH拮抗剂方案的优点和个性化定制的排卵触发方式和时机，以在改善IVF结果的同时消除严重的OHSS。

在有严重卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险的患者中，GnRH激动剂（GnRHa）可触发卵泡最终成熟。而对于获得≥20个卵母细胞的患者，建议先冻存所有卵泡，然后采用冷冻-解冻-胚胎移植（ET）的策略；对于获得少于20个卵母细胞的患者，在取卵后3天（ET日）重新评估患者是否有早期中度OHSS症状。如果没有出现OHSS的早期症状，则移植一个胚胎，患者注射1500iu的HCG。在出现早期中度OHSS迹象的情况下，建议冻存所有卵泡。

对于没有严重OHSS风险的患者，建议在取卵前同时给予GnRHa和标准剂量的hCG（5000-10000单位）三种不同模式。标准hCG剂量与GnRHa（双触发）同时使用，在正常反应患者取卵前35-37小时，可改善卵母细胞/胚胎质量和体外受精结果。GnRHa 40 h和在取卵前34 h标准hCG（双触发）分别提供给尽管COH反应正常但最终卵泡成熟异常的患者。与hCG单触发相比，周期双触发可显著提高收获的卵母细胞的数量，卵母细胞数量占在给药当天直径>10 mm和>14 mm的卵泡数量的比例更高，MII卵母细胞数量和每次取回卵母细胞中MII卵母细胞的比例更高，与之相应的优质胚胎数量显著增加。对反应差的患者应在取卵前34小时给予标准hCG剂量与GnRHa（双触发）相结合，以克服黄体早熟现象，同时获得高成熟卵母细胞。

佳学基因生殖技术介绍

控制性卵巢过度刺激（COH）被认为是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功的关键因素，因为它能够获得多个健康的可受精卵母细胞，因此，多个是与单胚胎移植相对而言的。COH通常包括联合给药促性腺激素和促性腺激素释放激素（GnRH）类似物；两种最常用的方案是长GnRH激动剂（GnRHa）抑制方案和多剂量GnRH拮抗剂（GnRHant）COH方案。与激动剂相比，使用GnRH-ant的优势主要包括降低严重卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率，但在比较妊娠率时，不同的生殖机构所得到的机构相互矛盾。此外，GnRHant周期的规划仍然是一个挑战，使用联合口服避孕药（COCs），使反应周期可预计并使周期同步化，会显著降低妊娠率，刺激持续时间更长，促性腺激素消耗量更高。

近年来，临床上出现了一些新的、更好用的改进方案，其中超短的flare-GnRHa/GnRHant方案以及hCG和GnRHa联合给药的不同方式和时机对IVF结果的影响最为显著。
 

超短GnRHa/GnRHant闪电刺激方案

超短flare GnRHa/GnRHant方案协议最近被引入COH方案中，它具有使用GnRHant的所有优点，包括不会发生雌激素过低症，治疗时间短和促性腺激素使用量低。此外，它允许调整周期，并在各种困情况下获得成功的效果，包括反应不佳、胚胎质量差或反复IVF失败的患者。除此之外，该方案还为重度OHSS患者的卵泡成熟提供了保护，保留了对OHSS高风险患者采用GnRH取代hCG的方案，以促使卵泡的最终成熟。

在该方案中，在经期2-5天开始使用COCs，连续7天。促性腺激素释放激素（如曲普瑞林0.1毫克/天）在COCs停止后3天开始，两天后开始促性腺激素（仅FSH制剂）。在不同的方案中（固定方案或者是灵活方案），开始使用GnRHant，并持续到触发最终卵母细胞成熟之日。在开始使用GnRHant当天，LH被添加到仅含有FSH的注射液中。

当大多数的排卵前卵泡的直径达到17毫米时，卵泡最终成熟过程被触发，对于大于14毫米的排卵前卵泡来说，最好E2水平与的比率低于100微克/毫升。所有患者应在取卵后第二天开始接受黄体酮黄体支持。

最后卵泡成熟触发

最近，临床实践中采用了不同的促排卵模式和时间安排，使用GnRHa、hCG，或两者兼而有之，以救黄体期，改善可能发生严重OHSS的患者的生殖结果，或者提高一般IVF人群或卵泡最终成熟异常患者的卵母细胞/胚胎产量和质量。

为了消除严重的早期OHSS以及建立无OHSS生殖中心的目标，在控制性超排卵中使用GnRHa触发已成为一种常用的工具。在比较hCG和GnRHa触发对IVF处理周期后不同卵泡成熟变量的影响时，研究发现，获得的卵母细胞数量、成熟卵母细胞百分比和优质胚胎数量要么是基本一样，要么是显示GnRHa触发更优。

这些优点与GnRHa触发后观察到的周期中间FSH峰值出现有关。后者确保颗粒层上LH受体的充分补充，并合成透明质酸基质，从而促进积卵丘细胞的膨胀和分散，使卵母细胞卵丘细胞团游离到窦液中。此外，在研究LH或hCG激活LH受体的下游效应时，发现LH对AKT和细胞外信号调节蛋白激酶（ERK1/2）磷酸化有较大影响，参与颗粒细胞增殖、分化和存活，而hCG则能产生较高的细胞内cAMP，从而刺激类固醇生成（孕酮生成）。

根据上述解码结果，GnRHa与hCG触发剂结合，最终触发卵泡成熟的方案被应用到临床实践中，不同的给药方式和时间安排应针对不同的IVF患者进行适当的调整。

通用方案不同阶段的设计原理

避孕药——超短闪电方案

超短GnRHa/GnRHant闪电刺激方案包括在月经期的第2-5天开始使用COCs，至少持续至少7天。COCs预处理一方面可以产生更好的同步反应，使得周期可以预期，刺激持续时间显著延长，促性腺激素消耗量增加，并可能导致妊娠率降低。在GnRH拮抗剂方案中，COCs预处理的有害影响与妊娠原成分对子宫内膜的潜在负面影响或COCs诱导的低内源性LH水平有关，它们对卵母细胞的受精能力或子宫内膜容受性产生有害影响。

关于COCs中的妊娠素成分的有害影响。最近，在卵母细胞供体中使用抗雄激素COCs（drospirenone，cyprotrone acetate）被证明与使用雄激素COCs的供体相比，显著提高了卵母细胞的产量，并且与未经COCs预处理的供体的卵母细胞产量相当。在调整供者年龄和促排卵中使用的FSH总剂量后，差异也保持不变。

试管婴儿反复失败——什么时候使用？

对于试管婴儿中人工授精失败的患者，应在COCs治疗期间结合宫腔镜检查和子宫内膜取样，需要在超短短GnRH-ag/GnRH-ant方案的前期进行，可以提高移植成功率和临床妊娠率，从常规体外受精周期的25%提高到42%。
超短闪电GnRH激动剂刺激早期卵泡期内源性FSH释放，不会同时产生雄激素水平的有害升高或黄体挽救，这是收集卵泡募集。此外，OCPs预处理可以抑制GnRH激动剂使用前的FSH而不会减弱FSH信号，因此不会影响卵泡对GnRH激动剂闪光的反应。此外，由于COC预处理会减弱LH信号，从而防止GnRH激动剂诱导的卵泡雄激素早期升高以及随后血清孕酮水平升高的不利影响[17]，所有接受GnRH激动剂flare方案的患者都应接受COC治疗。

COCs预处理COCs与微剂量flare方案相结合，这种方案已经对反应不佳的患者的使用已经有近30年的历史，与其他各种COH方案相比，COCs预处理COCs和微剂量flare方案改善循环的各种参数，取消率降低。这可能是由于耀斑效应克服了COCs对内源性促性腺激素的抑制，以及上述对卵母细胞能力或子宫内膜容受性的有害影响。

GnRH拮抗剂可以立即抑制LH，提高囊胚的质量

用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂触发滤泡最终成熟，对于可能产生OHSS的高危患者，采用超短促性腺激素释放激素（GnRH-ag/GnRH-ant）方案，可作为一种可行的选择[8]。在超短GnRH-ag/GnRH ant-COH方案开始时，每天连续给药3次GnRH-a激动剂，不会干扰GnRH激动剂在COH周期结束时触发最终卵母细胞成熟的能力，也不会影响IVF结局。

这说明，在使用超短GnRH-ag/GnRH-ant 的COH的患者中，hCG、GnRHa或两者都可能触发卵泡最终成熟。

有发生严重OHSS风险的患者，即血清E2水平迅速升高；E2峰值超过2500 pg/mL；和/或出现大量中等大小卵泡[20]，如果提供了GnRHa，为卵泡最终成熟提供了触发因素。对于获得≥20个卵母细胞的患者，建议先冻存所有胚胎，然后再采用解冻-胚胎移植（ET）策略。

如果提取的卵母细胞少于20个，患者应在OPU后第二天开始使用雌二醇和孕酮进行强化黄体支持，在取卵后3天（ET日）再次评估早期中度OHSS的症状（子宫/卵巢周围液体的出现反映腹水的超声征象，和/或血药浓度>40%的Hct水平）。强化黄体支持包括每天4mg戊酸E2，结合50 mg孕酮IM，400 mg微粉化孕酮阴道片分两次服用，900毫克微粉化黄体酮软凝胶阴道胶囊，或180毫克微粉化孕酮阴道凝胶分两次使用。
 

如果没有出现OHSS的早期症状，则移植一个胚胎，并指示患者注射1500 IU的HCG。通过推迟3天（GnRHa触发后5天），黄体得到挽救，黄体中孕酮水平极高，合理的妊娠率，没有患者出现严重的OHSS。此外，通过推迟hCG给药，我们实际上为80%的先天性高危患者提供hCG，这些患者不应发展为严重的早期OHSS，同时避免给“真正的”20-26%有发展严重早期OHSS风险的患者服用hCG。

在出现早期中度OHSS迹象的情况下，建议采用冻结所有胚胎的政策。

无严重OHSS风险的患者-建议在取卵前同时给予GnRHa和标准剂量的hCG（5000–10000单位）三种不同的方式，以改善卵母细胞和胚胎的数量和质量，以及随后的IVF周期结果。黄体支持仅包括黄体酮，其形式为200毫克微粉化孕酮阴道片分两次使用，600毫克微粉化孕酮软凝胶阴道胶囊分三次服用，或90毫克微粉化孕酮阴道凝胶每天一次。

与仅采用hCG触发组相比，标准hCG剂量与GnRHa（双触发）相结合，在正常应答者患者取卵前35-37小时，可以获得更多的卵母细胞，成熟卵母细胞和冷冻保存的胚胎数量，从而显著增加植入，临床妊娠率和活产率以及接受至少一个优质胚胎的患者数量，

GnRHa 40 h和标准hCG在OPU（双触发）前34 h分别提供给两组尽管COH反应正常但最终卵泡成熟异常的患者，即在hCG给药当天，每个直径为14 mm的优势卵泡的卵母细胞数量较低（<50%）；和获取的卵母细细胞中，那些成熟/中期II（MII）卵母细胞比例低的患者。在两组中，与仅用hCG触发相比，在双触发后，患者获得的卵母细胞数量显著增加，在hCG给药当天，取回的卵母细胞数占直径>10 mm和>14 mm的卵泡数的比例更高，MII卵母细胞数和每次取回卵母细胞数的MII卵母细胞比例更高，，高质量胚胎数量显著增加。该方案基于这样一个假设，即通过延长排卵触发与OPU和GnRHa触发之间的时间，同时诱导FSH激增，“双触发”可以克服颗粒细胞功能、卵母细胞减数分裂成熟或卵丘扩张方面的任何现有损害。

对于反应不良的患者，应在取卵前34小时同时使用标准hCG剂量和GnRHa（双触发）。在反应不良者中，未被注意到的一个主要问题是观察到黄体生成过早排卵的高患病率。这可以通过早期触发最终卵泡成熟来克服，同时获得接近15-16毫米的卵泡大小，并缩短触发和OPU之间的持续时间。然而，由于缩短hCG启动和获取卵母细胞之间的时间间隔可能会降低成熟卵母细胞的百分比，在OPU前34小时给予双触发（hCG和GnRHa）可进一步提高卵母细胞的取回数量，使卵泡数量大于10 mm，而用提高成熟卵母细胞的比例。