【佳学基因检测】进食异常、吃饭困难的基因解码：基因检测依据

基因检测导读：

通过大规模合作的研究，致病基因鉴定基因解码发现了与厌食症（AN）和饮食失调（ED）相关的基因位点、明确了AN相关基因，并进一步了解了这些些疾病代谢-精神病学基础的信息，对于厌食症和饮食失调遗传学的理解取得了重大进展。固有的成见、神话、假设和误解导致很多机构和个人对ED表现和发展轨迹的理解不完整或错误，并将某些患者群体排除在基因检测的对象之外。在《进食异常、吃饭困难的基因解码：基因检测依据》中，佳学基因希望消除这些不平衡。以“Eating disorders affect people of all genders, ages, races, ethnicities, body shapes and weights, sexual orientations, and socioeconomic statuses”为起点，讨论厌食症（AN）和饮食失调（ED）遗传基础和基因原因，以及设计更具包容性研究基因检测包和分析方法。
 

饮食失调（ED）基因检测导读

过去十年间，全球性的合作努力取得了巨大的进展，加深了我们对厌食症和相关进食障碍（饮食失调（EDs））遗传病因学的理解。这些工作包括大规模的连锁，后来又发展为全基因组关联研究，揭示了第一个基因组范围内的显著位点 ，以及与AN相关的53个基因。这些研究提出了关于AN病因的新见解和假设，包括精神和代谢风险因素的证据，与代谢、人类形态和精神病特征的共享遗传病因的证据 ，以及预测异常AN基因表达的临床后果的证据。类似的分析正在进行其他饮食失调（EDs）。然而，关于AN和饮食失调（EDs）潜在生物学机制的重大未知问题仍然存在。这一认知上的缺陷是导致缺乏有效、个性化治疗的主要原因。ED科学面临的重要问题在于要打破几十年来关于ED的表现、人口统计学、症状和病因的错误观念和成见。此外，这些误解潜藏在我们研究的研究问题中，这些问题已经对该领域的基本知识做出了贡献，并影响了我们招募和研究的人群。

为了将ED基因研究置于背景之中，我们以由饮食障碍学会（Academy for Eating Disorders，AED）编写并发布 的“饮食障碍的九个真相”为出发点。当前的ED研究正在解决几个AED真相。我们专注于AED真相#5 “饮食障碍影响所有性别、年龄、种族、族裔、身材、体重、性取向和社会经济地位的人群”，以实现在基因研究中的包容性并促进对ED疾病谱的全面理解，而这些基因解码的结果最终反过来改变医学界和普通大众对这一疾病群的认识。

AED真理＃5直接反驳了许多妨碍ED科学的刻板印象。剖析这个真理说明了广泛代表的重要性，以防止对ED的原因和影响产生偏见或扭曲的理解。未能承认ED受影响的个体的多样性导致了疾病和诊断标准的狭窄定义，进而产生了对疾病特征、危险因素和病因的不完整评估。因此，未符合这些参数的个体（即不是年轻的、瘦的、富裕的白人女性）被排除在研究和甚至治疗之外。由媒体和医学界传播的刻板印象也导致了未能检测到和未能治疗那些不符合这些期望的ED患者。男性，有色人种，年长个体，LGBTQIA + 社区和体型较大的个体均已记录下检测不足，诊断不足和未能获得专业治疗。未能包括这些社群截断了我们对ED风险因素和症状的观察，仅限于受影响人口的狭窄部分。没有代表性，我们无法开始了解ED的全部风险范围和机制。

扩大遗传学研究以包括饮食失调（ED）的不同表现，并捕捉表征饮食失调（ED）的所有症状、行为和结果，将提高整体发现的能力，但更重要的是，还可能深入了解不同疾病的特定遗传基础障碍的方面。可以识别特定症状关联并解释潜在偏差的分析方法可以帮助重塑研究人员、临床医生和公众对饮食失调（ED）的理解。在“背景”一节中，我们概述了 AED 真相 #5 中提到的不同群体对饮食失调（ED）的了解，并强调了这些群体中现有的遗传研究。在“解决饮食失调（ED）遗传学多样性的大规模方法”一节中，

ED 影响所有性别和性取向的人

ED的研究、诊断、治疗指南和公众关注主要集中在女性和女孩身上。虽然男性可能会被纳入研究，但参与人数通常太少，不足以进行分析或产生可靠的结论（见图1）。尽管饮食失调（EDs）发生在跨越性别和性取向疾病谱内和跨越性别和性取向表征谱之间，但基础的遗传和环境风险因素可能在群体内和群体间有很大的不同，需要专门的筛查、预防和治疗。在本文中，我们使用“性别”一词来指代分类变量，包括研究中定义的“男性”和“女性”，而“性别”一词则指社会建构的行为和身份，而不是生物学属性。

 
图1：饮食失调研究中的人口历史失衡。

数据包括 1980-2021 年的所有基因研究。未记录性别或种族/族裔的研究包含在“全部”中。至少有一名男性参与者的研究被包括在“包括男性和女性”中；至少有一名非欧洲参与者的研究包含在“包括非欧洲人”中。我们警告说，对于其中许多研究，男性/非欧洲人的数量非常少。

男孩和男人的 ED 

根据最近的一项大型荟萃分析，AN 的性别比例估计为 7:1 ，神经性贪食症 (BN) 的性别比例约为 3.2:1 ，暴食症 (BED) 的性别比例为 2.8： 1。根据对来自 28 个国家（例如，阿根廷、巴西、加拿大、中国、芬兰、德国、意大利、日本、和葡萄牙）的 94 篇关于饮食失调（ED）诊断的文章的分析，全球饮食失调（ED）的终生患病率为女性 8.4%，男性 2.2% , )。

全球范围内，基于94篇来自28个国家（如阿根廷、巴西、加拿大、中国、芬兰、德国、意大利、日本和葡萄牙）的ED诊断文章分析，女性和男性的终身患病率分别为8.4%和2.2% [23]。全球范围内，女性的AN终身患病率为1.4%，男性为0.2%；女性的神经性贪食症(BN)患病率为1.9%，男性为0.6%；女性的暴食症(BED)患病率为2.8%，男性为1.0% 。这些数字反映了基于女性的临床表现制定的诊断标准，并可能低估了男性的患病率。例如，在西方国家，虽然女性通过专注于变得瘦并减肥来解决其潜在的“瘦病”和对体重和形状的担忧，而男性则更关注增肌并通过减少体脂百分比或追求肌肉线条来表达这种追求。补偿行为也有所不同，女性更有可能采用自我诱导呕吐和利尿剂/泻药使用等行为，而男性则更有可能过度锻炼并服用合成类固醇或补品以追求理想的身材。此外，长期以来ED被视为女性疾病的历史增加了男性的犹豫和羞耻，降低了求助的意愿，并阻碍了临床医生检测男性患者的ED。 饮食失调（EDs）

在LGBTQIA+群体中的情况

  LGBTQIA+个体报告精神疾病的患病率增加，包括所有的饮食失调（EDs） ，至少部分原因是他们经历的系统性歧视、骚扰和暴力 。Watson等人 发现，“执行的污名”（系统性歧视的集体经历）与多种失调的进食表型，如暴食、禁食和呕吐有关。随后的研究证实，内化的跨性别和同性恋恐惧症是饮食失调（EDs）的危险因素。身体形象和形态担忧的基本方面作为饮食失调（EDs）的危险因素，在跨性别和异性恋人之间可能存在巨大的差异。与特定性别表现的一致性可能会成为失调进食的关键动力；例如，通过限制和过度运动来压制月经在跨性别男性中被观察到。

ED的性别和性取向遗传研究中我们已知和未知的内容：

性别之间的遗传风险因素既有相同之处也有不同之处。例如，AN男性亲属的粗略相对风险为20.3，暗示了至少存在一些共同的遗传风险。然而，同性和异性双胞胎的比较研究发现，只有50%的ED行为的遗传风险在性别之间共享，女性具有更高的遗传风险。遗传状况的差异也存在发展阶段：对男孩和年轻男性的双胞胎研究估计了大约50%的遗传性在青春期前、青春期和成年期延续，而对女孩和年轻女性的遗传性可追溯性未能检测出（仅为0%），只有在成年期才达到50% 。最近的研究利用遗传相关性分析，考察了AN和人类测量指标之间的性别特异性关系。例如，AN和体脂百分比（BF%）在女性中的遗传相关性比男性高，并且SNP-h2的分割遗传性分析显示，BF%female对CNS组织具有显著富集性，而BF%male则对脂肪组织具有富集性。

没有关于LGBTQIA+人群患上ED遗传风险的明确研究，尽管我们可以合理地假设许多相同的遗传影响对这些人群和异性恋群体都起作用，尽管环境风险因素可能不同。对于ED基因研究来说，重要的是包括这些人，并考虑对他们患ED的独特风险因素进行评估。   认为AN和体型特征在男性和女性之间有不同的遗传风险因素是过于简单化的。这种解释忽略了ED研究中的历史偏见。因为诊断指南是根据女性和女孩的ED表现而制定和调整的，评估工具可能在性别和性别角色认同方面具有不同的准确性和敏感性。此外，遗传和表达特质不是孤立发生的。诊断障碍（及随之而来的研究纳入）不仅代表遗传和下游生物学，还代表了一系列社会和环境暴露，包括ED的风险因素，但也包括护理者和临床医生对ED症状的警惕性以及获得适当治疗的机会。同样，人类形态特征的研究可能会受到社会对体型瘦小的压力的干扰，这导致女性更容易受到欺凌、羞辱和减肥的压力。这些因素可能解释了女性中脑特异性的体脂百分比的遗传率。考虑这些因素是将公平性引入ED研究的关键，并将在我们讨论性别、种族和民族、发病年龄和社会经济地位时受到注意。找到解决、考虑或排除这些因素的方法将是推进我们对的理解的关键。

ED（饮食障碍）影响不同种族和民族的人群

ED的患病率在不同种族和民族的成年人中存在少量不一致的数据。美国的全国代表性研究报告称，在AN、神经性贪食症(BN)或暴食症(BED)的患病率中，没有显著的种族或民族差异，尽管最近的研究报告称，黑人和西班牙/拉丁美洲裔参与者中AN的终身患病率显著较低，西班牙/拉丁美洲裔青少年神经性贪食症(BN)的患病率较高，美国印第安/阿拉斯加土著和西班牙/拉丁美洲裔大学生一般ED病理的患病率较高。在美国、欧洲和澳大利亚以外的地区，有少量代表性的流行病学调查研究ED的患病率。世界卫生组织世界精神卫生调查报告了来自14个国家的神经性贪食症(BN)和暴食症(BED)的患病率估计，包括哥伦比亚（0.4% 神经性贪食症(BN)、0.9% 暴食症(BED)）、巴西（2.0% 神经性贪食症(BN)、4.7% 暴食症(BED)）、墨西哥（0.8% 神经性贪食症(BN)、1.6% 暴食症(BED)）、罗马尼亚（0.0% 神经性贪食症(BN)、0.2% 暴食症(BED)）、比利时（1.0% 神经性贪食症(BN)、1.2% 暴食症(BED)）、法国（0.7% 神经性贪食症(BN)、1.7% 暴食症(BED)）、德国（0.3% 神经性贪食症(BN)、0.5% 暴食症(BED)）、意大利（0.1% 神经性贪食症(BN)、0.7% 暴食症(BED)）、荷兰（0.9% 神经性贪食症(BN)、0.9% 暴食症(BED)）、新西兰（1.3% 神经性贪食症(BN)、1.9% 暴食症(BED)）、北爱尔兰（0.5% 神经性贪食症(BN)、1.5% 暴食症(BED)）、葡萄牙（0.8% 神经性贪食症(BN)、2.4% 暴食症(BED)）、西班牙（0.7% 神经性贪食症(BN)、0.8% 暴食症(BED)）和美国（1.0% 神经性贪食症(BN)、2.6% 暴食症(BED)）。2013年的一项研究回顾了来自世界精神卫生调查、美国、西欧、拉丁美洲、韩国和新西兰的研究。作者报告称，西方国家的终身ED患病率（1.29%）高于韩国样本（0.21%）。一项关于非洲国家ED流行病学研究的回顾发现，大多数研究包括相对较小的社区或学生样本。未报告AN病例。神经性贪食症(BN)的汇总患病率为0.87%，未特别分类的Eating Disorders Not Otherwise Specified的汇总患病率为4.45% 。

此外，研究已经报道了不同种族和族裔在暴食、清洁、身体不满意和害怕体重增加的组成症状方面的患病率不同。例如，亚洲男性和女性患者表现出较低的恐惧肥胖症状，这是DSM-5的一个关键诊断标准，以及与欧洲裔和非洲裔美国人相比更高的瘦理想内化水平，这可能会影响亚洲男性和女性的ED患病率估计。

不同人群中饮食失调（ED）的检测、转诊和评估

 不同族群患者患病率差异可能反映出颜色不同的人被诊断为 ED、寻求治疗和被推荐接受专科治疗的可能性较低 。如在有关性别和性取向的部分所述，ED 研究中的历史偏见产生了基于非常具体表现的诊断模式和治疗指南。诊断和指南可能会过度关注在样本白人非转性女性患者身上出现的临床特征，降低了其在不同种族和民族群体中的适用性。同样，现有的饮食失调（ED）评估通常无法捕捉到文化上的差异和饮食失调（ED）症状在不同族裔中的表现。虽然使用已建立的评估工具可以判断患者是否报告了标准症状，但这并不足以充分了解在不同族群中疾病的独特症状或风险因素，这可能妨碍了知识的推进并加剧健康差距。

我们对与种族和民族相关的饮食失调（ED）遗传学已知和未知的内容

众所周知，复杂性状遗传学研究的重点主要集中在欧洲血统的个体上，其中包括了超过90%的精神遗传学GWAS个体。非欧洲人口的大规模GWAS研究（例如PAGE联盟[50]）已经实现了跨种族的精细映射，并发现了新的与疾病相关的基因，即使采用较小的样本量。虽然多种族测序研究在统计上的功率相对较小，但是关于精神分裂症的这些研究表明，稀有变异的负担在各种族之间是相似的。这些研究跨种族GWAS和测序研究的成功展示了使用不同族群进行精细映射的潜力，并可能增加发现因果变异的可能性。尽管早期的候选基因、全基因组微卫星研究和重复研究出现在日本，但随后的AN GWAS仅限于欧洲血统的人群。尽管大型多样化样本在ED中尚不可用，但作为PGC-ED的ED工作组已将样本的多样化和国际研究人员的参与作为优先事项，这种情况即将发生改变。

ED 会影响整个生命周期的个体

摄食障碍影响各个年龄段的人，尽管症状、表现和患病率可能随着生命周期的变化而改变。与性别和种族一样，历史上对特定表现（即年轻女孩和女性）的关注可能会在诊断标准、评估工具和治疗指南中引入年龄偏差。在整个人生阶段，表面上相似的摄食障碍行为可能会受到不同的遗传和环境风险因素的支配。研究与摄食障碍相关的动机和情感以及整个生命周期中的特定行为和人体表型的遗传因素可能为摄食障碍的精神和代谢病因和机制提供新的见解。

青年饮食失调 

不正常的饮食行为发生在幼儿时期，但在临床表现上可能会有所不同。例如，“避食/限制性饮食摄入障碍（ARFID）” ，发生在1.5-3.2%的儿童和青少年中，其特征为出于多种与体重无关的原因而限制食物摄入，包括感觉敏感（例如，对质地的厌恶），害怕噎住或呕吐（即恐惧性避免），或对食物的兴趣低和食欲低下 。与AN中的体重增加或身体畸形恐惧不同，ARFID的限制不包括这种恐惧。类似地，失控进食（LOC），明显是暴食前驱，在超重或肥胖的儿童中出现的比例超过四分之一，其特征为感到无法控制自己吃什么和吃多少。尽管ARFID和LOC都可以单独出现，但它们也常常伴随着其他精神障碍一起出现。LOC的风险在患有ADHD的儿童中升高，在患有焦虑症和曾经经历过与体重有关的欺凌的儿童中升高，ARFID的风险在患有自闭症谱系障碍的儿童中升高，反之亦然。此外，LOC和ARFID与代谢因素存在复杂的关系：例如，LOC的青少年显示出更大的焦虑感，其瘦素水平更高，且更频繁出现代谢综合征。这些儿童期表现在多大程度上是后来AN、神经性贪食症(BN)和暴食症(BED)的前兆并不完全清楚；然而，正在进行的发展研究旨在表征ED的发展连续性和不连续性。

中年及以后的 ED

中年及以上年龄段的饮食紊乱可能代表持续性病例、初次发作在儿童或青少年时期的复发病例，或者最不常见的新发病例。在AN诊断中要求极低的BMI很可能偏向年轻人群，因为BMI随着年龄自然增加，这或许可以解释为什么AN的发病率比其他特定进食和饮食障碍（OSFED）更早（在16岁时达到峰值[73]）的现象。此外，月经闭经作为诊断标准自然偏向于经月经者，即忽略了孕前和绝经后的女性以及男性。然而，饮食紊乱确实会发生在中年及以上年龄段。实际上，女性的饮食紊乱检查问卷（Eating Disorder Examination-Questionnaire，EDE-Q）评分直到54岁后才下降，而男性的评分在55-64岁达到峰值。此外，15.7%的40-60岁受访者具有临床意义的EDE-Q得分，50岁以上女性中有13%的人报告至少有一个核心的饮食紊乱症状。此外，自尊心、身体不满意、BMI、完美主义以及社会对苗条的压力等因素都被认为是导致饮食紊乱的因素。

我们对整个生命周期的饮食失调（ED）的基因作用中已知和未知的内容

佳学基因也开始了解不同年龄段引发进食障碍的遗传风险因素。最近进行的一项 GWAS 研究探究了 AN 的发病年龄遗传病因，并将早发型（定义为<13岁）与典型发型进行了比较。早发型与典型发型之间存在不同的遗传风险因素，包括在早期发病与月经初潮年龄较小之间存在可能的因果关系，以及在典型发病年龄和一系列人体测量指标之间存在关联。据我们所知，目前没有关于其他进食障碍的发病年龄遗传病因的研究；也没有研究探究 AN 的后期发病年龄的遗传学。然而，考虑到进食障碍在不同年龄段之间具有共性和差异性，包括年龄多样的样本将是捕捉环境和遗传风险因素在不同情境和发展阶段中的特定差异所必需的。

ED 影响整个社会经济群体的个人

饮食失调（EDs）会影响各种社会经济地位（SES）的人群。然而，低SES的人群较少接受ED的筛查和治疗，因此在临床样本中比例较低，特别是在美国。虽然早期的研究发现AN与较高的SES有关，但近期的美国和欧洲社区和基于人群的研究的系统综述得出结论：ED不是财富的疾病。此外，在一项涵盖瑞典两百万男女的队列研究中，该国提供免费或低成本的医疗保健服务，ED的诊断与父母教育程度有关，但在调整教育程度后与收入无关，这表明SES并未与寻求ED医疗保健有系统关联。由于前面所述流行病学研究数据的匮乏，关于ED与非西方国家SES的关系尚知之甚少。例如，在2010年的全球疾病负担研究中，除北美地区外，其他地区对ED的流行病学数据覆盖较差。在前述的世界精神卫生调查中，只有哥伦比亚被认为是低收入国家，而其他13个国家属于中高收入水平。然而，该研究未对不同国家的患病率进行统计比较。在一项涵盖台湾国民健康保险数据的研究中，该保险覆盖了台湾99%的人口，结果表明ED的发病率和患病率在过去十年中有所增加。但是，估计值低于社区样本得出的结果，这表明该样本的治疗寻求受到了其他因素的影响，而不仅仅是经济负担。

与较低社会经济地位（SES）相关的其他因素可能与患有ED的风险增加有关。在美国样本中，一些研究发现粮食不安全或不足与暴食症(BED)和神经性贪食症(BN)有关，而压力和童年逆境与ED症状有关，进一步强调了确保在ED研究和治疗环境中代表不同社会经济地位的个体的必要性。

我们对社会经济地位中的饮食失调（ED）的基因解码已明确和未明确的内容

SES的指标，包括教育、社会剥夺和家庭收入，具有遗传成分，并且研究已经揭示了SES和精神障碍之间的遗传相关性。最近的一项研究发现，SES与AN呈正遗传相关。分离遗传SES方差导致AN的遗传变异减少，而精神障碍的遗传交叉性联合也减少了。这些结果强调了在估计遗传变异时控制SES以减少偏差的重要性。一项双生子研究发现，不利的社区环境与女孩在所有青春期发育阶段的失调进食行为增加有关，而预期的青春期进食失调的遗传影响仅观察到在来自有利背景的女孩中。女孩子处于劣势环境中的遗传影响在更早的阶段就增强了，这表明遗传风险和SES之间的相互作用。

ED 会影响所有体型和体重的人

过度关注 AN 已经掩盖了 饮食失调（EDs） 出现在各种身材和体型的个体中这一事实。尽管低 BMI 是 AN 诊断的必要条件，但 神经性贪食症(BN) 可出现在 BMI 谱系中的个体中，而暴食症 (暴食症(BED)) 出现在典型和高体重身材的个体中。DSM-5 现在认可非典型 AN（AAN），其中个体符合 AN 的所有诊断标准，包括体重减轻，但没有低体重。AAN 已被证明与营养和医疗状况不佳有关，这是由于体重减轻引起的，生活质量差，发病前超重和肥胖，以及遭受基于体重的嘲笑的历史。尽管如此，与 AN 患者相比，AAN 患者更不可能接受筛查和治疗。需要进行更多的工作，以了解在本综述中强调的各种人群中，AAN 的全部表现形式。

我们对不同体型和体重个体饮食失调（ED）基因解码：已知和未知

 遗传研究已经从三个方面探讨了身体形态和体重。首先，GWAS突出了AN和身体形态和体重之间的共享遗传因素，包括AN与体脂百分比（r = -0.36）、脂肪质量（r = -0.33）、BMI（r = -0.32）、腰臀比（r = -0.2）、臀围（r = -0.2）和腰围（r = -0.24）之间的负遗传相关，表明增加AN风险的许多基因也有助于这些人体形态特征。然而，现有的GWAS研究仅集中在低BMI个体的AN，留下了体型较大的ED患者尚未被研究（虽然此类研究正在进行中）。第二，将多基因风险得分（PRS）应用于生物库数据中，表明即使从未被诊断为AN的成年人中，AN-PRS也与体重下降有关。此外，虽然AN、神经性贪食症(BN)和暴食症(BED)具有相似的精神特征关联，但它们在与代谢和人体形态特征的关联方面存在分歧。尽管AN与人体形态测量值呈负相关，但暴食症(BED)与几种身体形态和体重测量值显著呈正相关，表明与BMI相关的基因变异对于这三种ED都是广泛相关的，但可能存在相反的作用方向。第三，表型范围关联研究（PheWAS）显示，AN基因与临床队列中的身体形态特征（包括记录的最低体重和随时间的体重变化）相关，此外，AN基因与慢性疼痛、物质使用和胆固醇水平的相关性是通过BMI介导的。

此外，遗传研究有潜力揭示在体型较大的个体中出现的限制性ED（即AAN）在遗传上与AN有多大相似性。比较AN和AAN的GWAS可以为疾病分类提供信息，同时还可以揭示将此表现称为AN是否合适（从遗传学角度）。不同的结果可以说明AN和AAN是否具有相同的遗传基础，只是BMI有所不同，或者它们代表着遗传上不同的综合症。

解决饮食失调（ED）遗传学多样性的大规模方法

在“背景”部分中，我们概述了刻板印象和误解如何影响我们对ED的理解和研究。在这里，我们提出五个总体关注点，以改善对ED患者群体的遗传研究的适用性（图2）。

 
图 2：解决饮食失调研究中的关键需求和现有挑战的拟议策略。

在这里，我们描绘了我们建议解决的广泛目标和具体行动以及饮食失调研究当前面临的挑战。本次审查对挑战和建议的行动进行了更详细的描述。

更广泛和更具包容性的吸纳研究对象

由于不能保证相同的遗传和环境因素会在不同的族群、性别和性取向、年龄、社会经济地位和体型范围内影响患有Eating Disorders（饮食失调（EDs））的风险，因此创新实践对于确保各种族群的参与者至关重要。有关招募和留住多样化参与者的策略已在其他地方详细讨论[105]，但是有几个核心观点需要强调。首先，参与者报告称，看到自己在研究人员和招募材料和网站中的代表性增加了他们参与的兴趣。同样，分享自己的个人故事，关于来自少数民族群体并患有ED的经历，可以帮助减少羞耻感并鼓励参与。清晰地解释为什么多样性代表性很重要，也可以帮助潜在参与者决定自愿参加。许多人担心研究人员的多样性包容性仅仅是为了勾选一个人口统计复选框，但当他们了解到他们的参与将有助于确保从科学中获得的任何治疗方法都与共享他们背景的其他人有关时，他们会更有参与的倾向。了解参与的实际下游影响可以成为加入研究的有力动机。最后，从研究设计的最早阶段开始吸引参与者（即共同设计），并定期更新研究进展（网站、博客）可以创造一种归属感和社区感，让参与者感觉自己是一个更大的团队的一部分。

建设能力

ED 研究人员绝大多数是白人，ED 遗传学人员也是如此。必须在教育轨迹的早期开始建设使劳动力多样化的能力。早在中学（约 11-14 岁）就招募对科学、技术、工程和数学 (STEM) 感兴趣的人，并让他们参与与饮食、身体成分、营养、心理学、精神病学和急诊科相关的研究，这将确保更多未来的多元化劳动力。摆脱饮食失调（ED）病因学的纯粹社会文化理论将吸引更多对科学（包括遗传学）感兴趣的人，并鼓励对饮食失调（ED）的生物学进行更多研究。

重组诊断指南和疾病分类学

第 1 部分中反复出现的主题是在研究和外行圈子中对患有 AN 的年轻白人瘦女性的狭隘关注在多大程度上塑造了饮食失调（ED）领域的诊断模式、工具和研究结论。这种受限的观点具有相当大的下游影响——从既没有被发现也没有转诊接受治疗的这种刻板印象之外的个体，到自愿参与研究的人，再到从主要是欧洲血统的样本中得出的结论。这种偏见正在加剧，因为这些样本的任何发现只会强化现有的关于疾病流行和表现的刻板印象。在我们的研究中未能包括有色人种和体型、其他性别、儿童和老年人严重限制了我们的理解。推动该领域向前发展需要仔细重新考虑疾病分类学和治疗指南。应重组指南以考虑不同的表现、行为、环境风险因素和心理驱动因素，同时牢记本综述中讨论的许多边缘化身份是交叉的，这意味着诊断标准需要灵活并同时适用于许多不同的群体和演示文稿。

研究人员还应注意 DSM 和 ICD 之外使用的术语，这些术语通常来自传统媒体和社交媒体，用于描述功能失调的饮食行为。饮食失调、身体畸形、食物成瘾、正畸和运动中的相对能量缺乏（以前是女运动员三联征）等流行术语通常捕捉描述人们实际经历的人群趋势。命名的广度和缺乏与当前治疗指南的平行性提出了各种挑战。首先，通过在没有明确标准的情况下使用医学文献中的上述术语，我们加剧了临床翻译的挑战，因为与饮食失调相关的发现可能不容易应用于临床就诊的 AN 或 神经性贪食症(BN) 患者。第二，我们可能会在不知不觉中排除历史上被边缘化的群体，他们可能会发现上述术语之一更能代表他们的生活经历。例如，如果一个人被诊断为身体畸形，但研究人员只招募患有非典型 AN 的患者，我们可能会漏掉该参与者和其他类似的参与者。最后，ED 领域长期资金不足，部分原因是人们对这种疾病的真实流行程度的认识有所淡化，以及由此产生的公共卫生影响 。通过解决许多与饮食失调（ED）一起生活的名字和经历，我们可以改善公众获得治疗的机会，并增加研究的资金和发现。

这一领域的成功需要多管齐下的方法。首先，更广泛有用的筛查工具和问卷的创建和部署应该包括描述超出每种情况的刻板预期的症状和行为的机会；不应包括 BMI 分层或基于 BMI 的纳入/排除标准；并且应该适合跨文化。

研究人员还应该探索依赖于观察到的行为、特定症状和数字表型的替代或其他表型方法。其他示例包括基于电子健康记录的表型推断 或对来自人口和生物库研究的特定报告症状和行为的分析。但是，我们警告说，这些方法也容易产生偏差；在不首先询问任何假设和隐含偏见的情况下创建表型算法可能会导致不平等现象自动化 [。例如，之前的一项研究使用 18 个 ICD 代码来识别大型医疗保健系统中的潜在 AN 病例，选择阳性病例进行进一步的图表审查。然而，6/18 代码与月经有关或涉及月经（尽管已证明闭经作为诊断标准无效），样本明显偏向有月经的人。

研究人员应该利用遗传研究的见解来重塑疾病分类学。新的分析方法，如基于通路的 PRS、转录组学插补以及结合电子和纵向健康记录，为研究人员提供了前所未有的机会来研究个体而非人群水平的疾病。此类分析可能允许研究人员推断疾病的分子亚型，例如识别与特定分子特征相关的临床相关亚组。或者，这些分析可能表明临床上不同的表现并非源于遗传差异，而是源于社会或环境暴露。对环境风险因素或相关因素的任何评估都必须考虑到来自不同背景的饮食失调（ED）患者可能拥有的广泛经验。除了历史上对社会瘦身理想的关注之外，还必须留出空间来评估特定群体或共有因素（例如，基于体重的污名化或歧视、食物不足、戏弄和欺凌、基于种族的歧视）以及基因 x 环境相互作用。了解这些不同的表现、行为和症状也将代表朝着个性化治疗方案迈出的重要一步，有效地确定与特定症状和行为相匹配的干预措施和疗法。必须留出空间来评估特定群体或共有因素（例如，基于体重的污名化或歧视、食物不足、取笑和欺凌、基于种族的歧视）以及基因 x 环境相互作用的主要影响。了解这些不同的表现、行为和症状也将代表朝着个性化治疗方案迈出的重要一步，有效地确定与特定症状和行为相匹配的干预措施和疗法。必须留出空间来评估特定群体或共有因素（例如，基于体重的污名化或歧视、食物不足、取笑和欺凌、基于种族的歧视）以及基因 x 环境相互作用的主要影响。了解这些不同的表现、行为和症状也将代表朝着个性化治疗方案迈出的重要一步，有效地确定与特定症状和行为相匹配的干预措施和疗法。

改进表型-基因型关联的更复杂的分析方法

尽管可以从更大、更具包容性的 AN GWAS 中获得实质性见解，但我们必须扩展我们的分析方法，采用尖端统计技术，以便更充分地阐明饮食失调（ED）的遗传结构。优雅而有意的研究设计可能会像增加样本量一样增加我们理解疾病的能力。

应特别注意可以识别饮食失调（ED）诊断之间或亚型之间疾病之间共享和不同关联的方法。先前已证明对精神疾病之间病例的明确比较可以阐明疾病特异性基因关联。 因此，例如，比较和对比 AN 和 神经性贪食症(BN) 的遗传研究可能会增加我们检测共享和不同症状和行为的遗传相关性的能力。这些研究可能包括跨亚型的联合分析；明确比较具有不同饮食失调（ED）亚型的个体的个案 GWAS；PRS 或 LDScore 方法，或下一代分析方法，例如基因组结构方程模型 (SEM)。此外，这些研究还可能使我们更接近临床实用性：临床医生的诊断挑战很少是个体“是否”会患上某种疾病：相反，挑战是在几种相似的可能性中确定正确的诊断，或预测疾病发病前。为了这个目标，区分 AN 和 神经性贪食症(BN) 比 AN 和对照更有用。

研究人员还应该研究潜在临床相关的内源性表型的作用。例如，比较跨年龄段的遗传风险因素可能阐明与特定生物学途径和机制的关系。对年轻队列的研究可能揭示代谢和饥饿/饱食调节在厌食症中的作用，而研究较老队列的ED发病可能阐明特定的精神途径的作用。调查这些群体还可以通过BMI和/或身体不满意度阐明与月经初潮和更年期相关的激素对ED病理的作用。对拥有9,335个病例和31,981个对照的厌食症全基因组关联研究的次要分析发现，早发型厌食症与较年轻的月经初潮年龄存在显著的遗传相关性，并且Mendelian随机化分析支持了较年轻的月经初潮年龄与早发型厌食症之间的因果关系。需要进一步研究以确定雌激素波动、食欲和饱食激素、BMI、身体满意度和精神表型之间的激素关系。

研究人员还应该采用可以识别遗传关联的临床后果的方法。例如，现象级关联研究 (PheWAS) 测试遗传风险因素与完整患者现象之间的关联，包括诊断记录、对药物的反应、物质使用/滥用和纵向轨迹。这些方法可能特别有助于弄清楚特定合并症的发生是由于遗传多效性（即共享遗传基础）、医疗保健多效性（即由于常见的误诊，或作为诊断轨迹上的常见“停止”），还是由于诊断有意义的重叠。

将洞察力扩展到基因型之外，转向生物学和环境相互作用

仅依赖基因型的方法最终将在转化和临床洞察力方面受到限制。对潜在的功能基因组学方法和综合分析的全面剖析不在本综述的范围之内，实际上已经在其他地方进行了详细探讨。然而，我们提醒研究人员在解释 GWAS 和随之而来的关联时必须考虑遗传学以外的因素。如果不考虑构思、招募和分析基因研究的生物学、环境和社会背景，可能会误解或过度解释我们研究结果的相关性，并可能在我们的研究中根深蒂固的偏见和刻板印象。简而言之，如果我们不仔细考虑我们发现的所有含义，那么扩展我们的样本和方法将毫无意义。

我们应该警惕过度解释差异遗传力、相关性或两组之间相对缺乏全基因组关联。例如，将性别之间的差异遗传力解释为解释饮食失调（ED）诊断中的性别差异可能很诱人。然而，遗传关联仅与我们提供的表型一样好；研究人员应该考虑表型分析仪器可能具有不同的功效；诊断污染的发生率可能不同；各组之间疾病的严重程度可能有很大差异；和研究参与率可能会有很大差异。如果研究人员确实确定了真正的性别特异性效应（或其他群体间的差异关联），这些效应不会被诊断差异所混淆，那么重要的是不要默认遗传本质主义的假设。相反，下一步必须考虑它们如何与生物学和环境相互作用以引起疾病；例如，考虑特定变异对激素生物学、初潮年龄或可能影响饮食失调（ED）发展的相关因素的影响。了解这些环境背景的作用对于在不同的生命阶段和背景下确定适当的治疗方法至关重要，并且可能有助于理解为什么某些治疗方法对某些患者群体效果较差。

考虑社会因素的影响也很重要。这些可能包括承受压力和早年生活中的逆境；获得治疗和/或医疗保健；获得健康食品和锻炼机会；以及家人和朋友的支持网络。从表面上看，这些因素不是遗传的；然而，它们很可能与遗传因素相关，例如最近的 SES 和孤独感的 GWAS 证明了这一点]. 最明显的是，医疗保健的获取在不同国家之间存在很大差异，并且可能会影响疾病轨迹、诊断率和研究参与度。即使在国家内部，系统性种族主义也会阻碍人们平等地获得早期生命支持、医疗保健服务和转诊给专家，并可能增加对各种疾病风险因素的接触。这些因素可能会混淆我们的研究，混淆程度与遗传因素显着相关。因此，我们可能期望我们的 GWAS 和遗传研究在不同血统中得到不同的支持，因为一个群体中环境风险的增加可能会降低我们检测遗传关联的能力。在解释 GWAS 关联时应牢记这些问题，并强调需要收集大量多样的 GWAS 样本。

最后，我们注意到扩大研究范围对于研究和临床护理的公平性至关重要。参与研究和研究的能力，以及获得该研究的结果和好处的机会，应该平等地提供给所有人。增加多样性无疑会增加我们对饮食失调（ED）生物学，甚至更广泛的精神疾病遗传学的洞察力和理解；然而，仅包容和公平的目标就足以激发动力。从对饮食失调（ED）患者的一小部分特权人群及其产生的治疗方法的研究中得出的研究结论高估了我们对疾病的实际理解，并进一步延续了已经具有破坏性的健康差异。这项工作既辛苦又昂贵，