【佳学基因检测】通过胚胎植入前基因检测剔除肿瘤易感基因的伦理考虑

这些技术也带来了某些法律和伦理挑战。尽管欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和HFEA已经接受PGT用于成人和多因素疾病，如癌症，但这一批准仍然存在争议，因为这些疾病在早期阶段并不明显，可能根本不会出现。

在许多国家，PGT的使用受到法律的限制，尽管限制的程度各不相同。此外，关于这项技术允许和禁止的工作的限制，缺乏明确的指导方针或机制。此外，PGT用于特殊适应症引发了许多额外的担忧。

目前，PGT在世界各地的专业中心大规模进行。随着申请数量的增加，上述伦理问题更加频繁地发生。在某些没有限制其使用的政府法律的国家，PGT已成为一种常规程序。最近的科学评论表明，各国在处理这项技术的方式上存在差异。例如，西班牙、法国、英国和荷兰已经制定了明确的立法，美国和比利时缺乏管理该过程的法律，瑞典、意大利、德国和奥地利的PGT受到严格法律的限制。

地方和国家法律允许PGT应用于没有有效治疗方法的疾病；然而，对于某些疾病，PGT程序是在有限的框架内允许的，并且通常有更多的限制。例如，在比利时，法律要求实施PGT诊断的机构在批准前确定打算进行HLA PGT测试的夫妇的动机。

因此，PGT的一个持续问题是应该诊断的疾病类型，在这一点上已经观察到相当大的分歧。在英国，所有PGT都必须经过HFEA的批准。当不列颠哥伦比亚省最初批准PGT时，HFEA准备了一份咨询文件，并于2007年向伦敦大学学院中心（UCL）提供了第一份不列颠哥伦比亚省PGT的许可证。

ESHRE植入前基因诊断（PGD）联盟决定开始收集有关使用PGT确定胎儿性别的数据，这一决定遭到了争议，PGT领域的一些重要人物认为这些数据不应披露。这场争论将继续下去，尤其是在进行全面的基因组分析后，如确定人类基因组整个序列的WGS技术或从单个细胞诊断许多疾病的SNP阵列。
 

在某些情况下，伦理问题已经被提出，例如一对夫妇因为不孕而要求试管婴儿，但其中一名成员患有晚发性疾病或癌症易感性综合征。在所有胚胎都受到影响的情况下，这对夫妇可能会决定移植受影响的胚胎，因为没有健康的胚胎。这种选择是因为对孩子的需求超过了让孩子摆脱这种障碍的需求。

PGT病例在伦理上有争议的应用实例包括出于社会原因的性别选择、所谓的PGT诊断“中间”病例，特别是PGT/HLA分类、晚发性疾病和低外显率致病性变异，以及非医疗目的。如前所述，PGT用于HBOC对亨廷顿舞蹈症更具争议性，因为渗透性不确定，医疗干预可能会预防这些疾病，例如进行预防性手术，并有效降低该疾病携带者的发病率和死亡率。

此外，确定癌症易感性基因的过程涉及评估风险，而不是提供在被检查胚胎生命期间疾病发生的绝对结果。更重要的是，使用PGT生育具有头发和眼睛颜色、智力和运动能力等特殊特征的孩子的选择非常有限，因为这些特征需要遗传基础，而且有可能被遗传追踪。此外，这些特征应在亲本中以高频率出现，并足以使选择合适的胚胎成为可能。此外，一些特征，如智力，受环境影响，是依赖于多个基因的复杂特征。

然而，应该避免基于不完整结论的决定。尽管这些致病性变体没有完全穿透，但它们仍然对携带者具有高风险，例如BC病例为80%，OC病例为50%。关于癌症外显率的一个问题：为什么变体的外显率必须完整才能允许PGT？因此，评估标准可能不稳定。例如，在X连锁疾病的情况下，50%的男性胎儿是健康的；因此，这些胎儿没有被选中。其次，关于现有预防和/或治疗措施的有效性及其所涉及的负担，仍然存在与伦理相关的问题。报告表明，医疗监测的有效性目前远不理想。尽管预防性双侧乳房切除术的有效性似乎很高，但有必要对更多BC携带者进行更长时间的随访研究，以确定该手术的预防价值。此外，乳房切除术预防性手术对女性的生活质量有副作用。

在手术切除不成功或不合适的情况下，例如对癌症产生的器官，如睾丸癌症，患者也可能患有高外显率致病性变异。如果这意味着孩子将接受绝育手术以避免可能的癌症，这些家庭可能不会接受孩子的出生。因此，父母对缺乏合适的替代治疗策略的担忧是有效的。

关于这种方法的一个重要观点是，手术干预不能预防与这种致病性变体相关的其他疾病。例如，在由MEN2A基因致病性变异引起的癌症髓样癌（MTC）中，手术切除癌症组织并不能消除疾病复发的风险，手术后仍可能出现并发症。

PGT-M是生殖遗传学的有力工具。尽管完全外显率标准对允许IVF和PGT是有限制的，但确定每种疾病的最小外显率是至关重要的。完全外显率和最低外显率的疾病检测很重要，因为它有助于确定个人是否需要PGT或ART协助。此外，PGT的使用对于需要ART的个体是可取的和允许的，无论他们是否有患癌症的风险。对于携带有患癌症风险的基因并需要保存精子或卵母细胞的人来说，PGT是一个很有前途的选择。因此，对患者及其家人的仔细评估以及多学科咨询和支持对于确定使用PGT治疗单基因疾病的最佳行动方案至关重要。

在渗透潜力高的癌症疾病中，可能影响PGT使用的最常见的潜在伦理情况是，父母因测试疾病的疾病或死亡而无法照顾孩子。这种情况适用于危及生命的疾病，如人类免疫缺陷病毒（HIV），或癌症治疗前的胚胎或配子冷冻保存。然而，父母或看护人可能会失去预期孩子，但这并不能排除对PGT的需求。在这种情况下，尽管孩子可能会比预期更早失去父母，因此会遭受悲伤和损失，但另一位父母或亲属或看护人可以支持孩子。此外，这种风险是不可避免的。父母的死亡或疾病造成的心理创伤并不是阻止孩子出生的充分理由。此外，对于患有这种疾病的父母来说，孩子可能是幸福的源泉。因此，有癌症风险的父母和帮助他们生下健康孩子的医生不能以他们可能给孩子带来不必要的痛苦为借口来判断。
 

最后，PGT用于非医疗问题引发了许多伦理和社会问题，包括父母的生殖问题是否赋予他们制造和销毁胚胎的权力，以及这些测试是否会对怀孕的孩子造成伤害，诋毁工人，甚至造成社会伤害。尽管围绕这些案件存在法律和伦理争议，许多患者认为PGT是首选方案，有时也是实现健康孩子怀孕的唯一方案。

关于植入前基因检测的当前和扩大用途的伦理评论和猜测阵列技术和NGS的进步将有助于减少工作量，并在PGT过程中引入自动化；然而，它们也将在产生大量基因信息的基础上带来挑战，这将导致基因咨询的伦理挑战。技术发展产生了大量信息，反映在PGT领域控制性状靶向的可能性增加。这必须与伦理思想的变化同时进行，并需要与这些新能力相关的深入和全面的讨论，这些新能力将从诊断单基因疾病扩展到预测遗传性癌症等多基因疾病的风险。

因此，关于未来通过利用PGT增加基于基因的选择和基因操纵的伦理评论和猜测是合理的讨论点。必须组织这一过程，使其不会偏离此类做法可接受的道德框架，因为世界各地的工作环境在遵守道德标准方面存在差异。

一般来说，对PGT应用及其有争议的扩展建议的伦理反对意见可分为两类：第一类反对产生胚胎的原则，基于染色体或遗传原因进行选择，然后处理未经选择的胚胎；而第二组则对选拔过程本身进行了批评，而不管是什么原因。这些反对意见的背景是，一些人认为胎儿是一个个体，因此反对创造和毁灭的原则；因此，他们反对PGT的大多数用途。其他人认为植入前胚胎在发育阶段是原始的；因此，他们认为胚胎没有任何利益或权利。然而，他们认为，作为新人类形成的第一阶段，他们值得尊重。

还有另一类人反对选择本身以及未来扩大胚胎选择的危险。他们的观点源于围绕人类生殖本质的一种宗教信仰：他们认为，无论意图是否高尚，都选择后代的特征是错误的。这一群体认为，任何形式的选择都会将孩子变成“制成品”，从而损害通过多样性和随机选择培养的人类个性。基督教和天主教等一些宗教坚决反对操纵胚胎和使用PGT进行基因选择。这导致了关于PGT的伦理影响的辩论和冲突，特别是在宗教在公共政策和医疗保健决策中发挥重要作用的国家。

第二个令人担忧的来源是将基因检测扩展到非医学目的，这将不可避免地导致人们将其与优生学和儿童“设计师”进行比较，后者更关心估计儿童的基因型，而不是其固有特征，这将导致人类基因工程成为一种常规做法。这些担忧给科学家们带来了一个挑战，即定义什么是道德的、合法的，什么是符合PGT领域适用的监管指南。考虑到上述世界各地遵守这些道德标准的多样性，PGT可能会导致违反不良后果。

终止妊娠被认为是夫妇压力很大、困难重重的选择，并会引发实际、心理和道德问题；因此，胚胎PGT代表了胚胎产前检查和随后终止妊娠的替代方案。此外，植入前胚胎比母亲子宫中的胚胎争议更小，因为无论其发育阶段如何，它们都发育不足。因此，PGT过程中发生的从创造和破坏胚胎到产生健康儿童的过程并不被认为是一种傲慢或轻浮的处理胚胎的方式，它尊重处于发育阶段的胚胎。因此，每一个需要堕胎的案例，例如可能影响胎儿的疾病，都受允许堕胎的法律管辖。在这种情况下，更是如此。

不同国家的法律限制

关于这些国家的PGT法律限制，不同国家的政策和法规存在很大差异。一些国家有明确而具体的法律，规定了PGT病例中哪些是允许的，哪些是禁止的，而其他国家则将这一问题留给判例，并且没有证明符合条件的病例的具体监管机制。然而，这可能会给临床医生、患者和PGT领域的研究人员带来歧义和不确定性。丹麦是一个对PGT采取灵活方法的国家的例子，该国提供PGT服务的决定是基于疾病的严重程度，并由临床遗传学家根据具体情况进行的。这与其他一些国家将PGT的使用限制在已批准进行检测的特定疾病形成了鲜明对比。美国甲状腺协会（ATA）发布了一份对MTC指南的审查，并建议医生告知MEN2A患者接受PGT-M检测的可能性，并将其转诊至遗传专科诊所；因此，患者似乎对使用PGT技术生下健康婴儿表现出了兴趣。

此外，PGT用于遗传性癌症变异仍然受到法律和道德保留的影响。法律限制是这项技术传播和扩展的障碍，因为从业者可能不想冒违法的风险。总体而言，围绕PGT的法律环境是复杂的，并且不断演变。随着新技术和科技的出现，研究人员和临床医生必须了解最新的法律和监管发展，以确保他们的工作以道德和负责任的方式进行。

不披露夫妇状况在有疾病史的家庭中，如晚年出现的癌症，想要通过应用PGT技术生下健康的儿童或没有致病性变体的儿童的致病性变体携带者可能不知道自己是该变体的携带者。在这种情况下使用PGT技术会在基因咨询过程中产生问题，因为得知自己有这些变体的个人可能会经历负面的心理和社会影响。在发现一方患有该变体并可能发展为该疾病的过程中，会产生关于谁将在未来为孩子提供护理的问题。在这种情况下，他们可能需要讨论受影响的另一方需要的护理。

因此，在一些由常染色体显性遗传致病性变异引起的遗传性癌症疾病中，一些父母要求进行非公开检测或不进行检测，通常是因为父母中的一方患有该疾病，导致疾病发展的概率为50%。这个例子适用的最著名的疾病之一是亨廷顿舞蹈症，也称为晚发性疾病。

遗传性癌症疾病也可能出现这种情况；因此，在这种情况下有两种选择。第一种选择是在不知道父母携带疾病或有暴露于疾病风险的情况下，直接检查胎儿中的致病性变体，或间接检测祖父母的致病性变体。这种间接检测包括移植携带未受影响祖父母单倍型的胚胎，以及排除携带祖父母单倍类型的胚胎，因为他们有50%的机会受到影响。第二种选择是排除筛查，包括根据相关标记物排除所有风险概率为50%的胚胎。这一过程旨在排除病理变体从受影响的祖父母传播给后代。

这种选择的主要缺点是需要父母进行试管婴儿，其中包括一些复杂且有些危险的程序。然而，如果父母的父亲或母亲不是致病性变体的携带者，他们可能不需要进行试管婴儿。因此，对这些父母进行直接检查可以避免复杂而昂贵的程序。

在这里，出现了几个伦理和行为问题。例如，尽管进行PGT检查的机构可能知道父母的疾病状况和暴露风险，但该机构可能会承诺不披露这些结果，并完成其余的试管婴儿和PGT程序。不披露PGT，因为它可能是夫妇的唯一选择。此外，ESHRE建议，保密测试不应优先于PGD排除测试，因为排除方法被认为在道德上更容易接受。