国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关
12个病种诊疗规范（2021年版）的通知

儿童及青少年鼻咽癌诊疗规范 （2021 年版） 

一、概述 

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是发生于 鼻咽部黏膜的上皮细胞恶性肿瘤。儿童及青少年鼻咽癌较为 罕见，占所有儿童青少年恶性肿瘤的 1%～3%，好发年龄 11～ 20 岁，中位年龄 13～16 岁，男孩较女孩多见。NPC 在我国 南方特别是广东省的发病率较高。非角化型鼻咽癌常与 Epstein-Barr 病毒(EBV)感染有关，病理类型以非角化型未 分化癌为主。儿童鼻咽癌就诊时往往已为晚期，IV 期者＞40%， 但远处转移者＜10%，其治疗效果优于成人鼻咽癌。儿童鼻 咽癌最常见的症状为区域淋巴结转移引起的颈部肿块，其他 症状包括涕中带血、鼻出血、鼻塞及听力下降等。NPC 的治 疗以放射治疗为主，晚期患儿采取以放化疗为主的综合治疗， 治疗策略应由多学科联合制定。由于儿童处于生长发育期， 应在最大限度地提高治疗效果的同时减少长期并发症和不 良反应，重视系统治疗和长期随访。 
 

二、适用范围 

经病理检查明确诊断 NPC，年龄＜18 岁的所有患儿，无 严重脏器功能不全，符合儿童肿瘤诊治的伦理要求并签署知情同意书。 
 

三、诊断 

（一）临床表现

鼻咽癌的好发部位为咽隐窝，由于咽隐窝位置隐匿，患 儿可能长时间无明显临床症状，早期不易发现，大多数患儿 就诊时已为局部晚期。最常见的症状是因区域淋巴结转移引 起的颈部肿块，肿块多位于颈深部上群，呈进行性增大，质 地较硬，触之无压痛，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织 粘连而固定。与原发肿瘤发生发展相关的症状包括涕血及鼻 出血、鼻塞、耳鸣与听力下降等。晚期症状包括头痛、面部 麻木、复视、眼球固定、失明等颅神经损害症状。吞咽困难、 张口困难以及味觉减退等症状在儿童患者中较为罕见。鼻咽 癌可转移至全身各个部位，常见的转移部位为骨、肺、肝及 远处淋巴结，且常为多个器官同时发生。鼻咽癌还可发生多 种副肿瘤综合征，包括中性粒细胞增多症、不明原因发热、 肥大性骨关节病和皮肌炎等。

（二）病理分型

WHO 将 NPC 分为以下三种病理亚型。

2.非角化型癌：为鼻咽癌中常见的病理类型，包括分化癌和未分化癌。分化癌在光镜下无明确的鳞状细胞分化特征， 未见角化和清楚的细胞间桥，但癌细胞境界清楚。未分化癌 细胞呈卵圆形，胞界不清楚，呈合体状，癌细胞核内异染色 质稀少，核仁较明显，核呈空泡状。地方流行性鼻咽癌常为 非角化型癌。非角化型癌与基因遗传易感性、EBV 感染及环 境因素相关，比角化型鳞状细胞癌对放射更敏感。

（三）辅助检查

1.鼻咽部检查

（2）间接鼻咽镜检查：此法可用于检查鼻咽部及后鼻 孔，检查时应注意鼻咽部黏膜有无充血、出血、隆起、溃疡、 结节状或肉芽肿样新生物等，特别应注意双侧咽隐窝及鼻咽 顶壁的检查。儿童对此项检查配合度较差，咽反射敏感者， 可先行咽部表面麻醉，待咽反射消失后再行检查。

（3）纤维鼻咽镜或鼻内镜检查：分为软性纤维鼻咽镜 或硬性内镜检查，能进入鼻腔全面仔细地观察鼻咽部病变， 并可行照相、录像及活检。此法是检查鼻咽部最为有效的方 法。

2.影像学检查

（1）CT 扫描检查：CT 扫描不仅能显示鼻咽部表层结构 的改变，还能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况， 并可提示有无颅底骨质破坏及颅内侵犯。淋巴结转移在 CT 上表现为大小不等的圆形或椭圆形软组织密度影，中央常有 低密度坏死区，增强扫描可见肿大淋巴结不均匀强化或环形 周边强化。胸部 CT 及腹部 CT 平扫可用来判定有无肺部及肝 脏的远处转移。

（3）PET/CT 检查：局部晚期鼻咽癌患儿，其他影像学 检查（B 超、CT、MRI 等）提示远处转移患儿，或 EBV DNA 载量≥4 000 copies/mL 患儿，可行 PET/CT 检查，以了解淋 巴结、骨骼、骨髓等远处转移情况。

（5）心脏彩超及心电图：用于化疗前心脏功能的评估。

几乎所有非角化型鼻咽癌患者均存在EBV感染。因此EBV 相关标志物是鼻咽癌标志物的主要组成，也是目前临床应用 最为广泛、成熟的诊断和预后判断标志物。EBV 相关标志物 可以分为血清抗体类标志物和血浆核酸类标志物。治疗前血 浆 EBV DNA 水平为鼻咽癌诊断和分期评估的常规检查项目， 因其具有明确的预后判断意义。

（1）活检：可采用经鼻腔径路或经口腔径路，若活检结果为阴性，对可疑患儿可多次活检，密切随诊。

（3）颈部淋巴结活检：对于颈侧淋巴结肿大且质地硬 的患儿，若鼻咽部无可疑病变，可行淋巴结活检。但切除活 检不要轻易实行，应先选用无创或微创的检查方法，如 PET-CT 和细针穿刺细胞学检查，不能确诊时，才选用切除活 检。

5.血常规、血生化及凝血功能检查

（2）血生化：肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、电解质 是必查项目。肿瘤负荷大的患儿可出现 LDH 升高。

6.其他检查

（2）眼科检查：视力检查、眼球运动检查、眼底检查 等以评估肿瘤是否侵犯眼眶及颅底。

（4）垂体相关激素检查：放疗前后监测垂体激素水平 的变化，以评估放疗所致垂体功能受损情况。

（四）鉴别诊断

1.腺样体增生：儿童期腺样体增生比较常见，一般在 10 岁以后腺样体渐趋萎缩。严重者影响呼吸、阻塞咽鼓管而致 听力下降。需与鼻咽癌相鉴别。

3.鼻咽淋巴瘤：此病局部表现为黏膜下隆起或结节状肿 块，表面尚光滑，亦可表现为黏膜坏死及肉芽组织形成，肉 眼有时难以诊断，需病理检查明确诊断。

四、临床分期及危险度分组 

根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）鼻咽癌 TNM 分期（第 8 版， 2017 年），确定分期及分组（表 1，2）。 
 

五、治疗
 

治疗原则：鼻咽癌的诊治需要多学科团队（MDT）协作， 特别是对于局部晚期的鼻咽癌患儿，MDT 原则应该贯穿治疗 全程。对于放疗敏感的病理类型，放疗是早期鼻咽癌的一线 治疗方法。鼻咽部的解剖位置复杂，手术切除目前仅为放疗 后局灶残留或者早期复发肿瘤的挽救治疗。参考美国国家综 合癌症网络 NCCN 临床实践指南（2020 年）及中国临床肿瘤 学会 CSCO 鼻咽癌诊疗指南（2020 年）：I 期鼻咽癌，可采用 鼻咽根治性放疗和颈部预防性放疗；II 期鼻咽癌，建议同步 放化疗，而非单纯放疗；对于局部晚期 III-IVA 期患者，可 采用诱导化疗加同步放化疗的综合治疗模式，以降低远处转 移率，并提高局部控制率和总生存率；有远处转移的 IVB 期 患者，行支持治疗的同时予全身姑息性化疗和姑息性放疗。

（一）放射治疗

1.放疗指征：放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，各期（AJCC 8 th I-IV 期）鼻咽癌均需要接受放射治疗。

3.体位固定及模拟体位：患儿一般采用仰卧位，合适角 度的头枕，采用低温热塑膜覆盖头部至肩膀，难以配合的儿 童可适当镇静，CT 模拟定位扫描范围包括整个头颅、全颈至 上胸部（达隆突），扫描层厚 3mm，推荐增强扫描，有条件的 中心建议核磁模拟机定位，利用 MRI 定位数据协助进行靶区 勾画。

（1）肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）：以影像 学检查、内镜检查、临床查体所显示的肿瘤范围为主，根据 具体情况可分为 GTVnx（鼻咽原发肿瘤）、GTVnd（颈部转移 淋巴结）、GTVrpn（咽后淋巴结）。诱导化疗后如肿瘤缩小， 则参考化疗前肿瘤侵犯的范围以及化疗后肿瘤体积和位置 的改变进行靶区勾画，保持化疗前后肿瘤与受侵结构的相关 关系不变为原则。勾画时推荐结合 MRI 影像技术，有条件者 可以结合 PET 影像。

如为 N0 病变，CTV1 可包含咽后、Ⅱ-Ⅲ、Ⅴa 区等中上 颈淋巴结引流区，Ⅳ区和Ⅴb 区至锁骨等中下颈淋巴结引流 区可不做预防；如 N+病变，CTV1 在同侧应比所侵犯区域低 至少一区，例如一侧Ⅱ区阳性，则 CTV1 需包括病变侧的Ⅲ 区；当肿瘤累及颌下腺、口腔、鼻腔前半部时（等以 Ib 区 为首站淋巴结引流区的解剖结构），Ⅱ区淋巴结有包膜受侵 或最大径超过 2cm 时，CTV1 需要包括同侧的Ⅰb 区。

（4）危及器官（Organ at risks，OARs）：鼻咽癌放疗 的危及器官包括脑、颞叶(需单独勾画)、脑干、垂体、脊髓、腮腺、晶体、视神经、视交叉、外耳、中耳、内耳、口腔、 喉、甲状腺等，制作放疗计划时需要注意勾画并给予适当的 剂量限值。

对于 CTV，推荐进行单次剂量 1.8 Gy（1.6～2.2 Gy） 左右的常规分隔模式。基于成人的随机对照研究发现，鼻咽 癌序贯补量或同步调强放疗都可以取得良好的疗效，并且不 增加患者的不良事件发生率。但考虑到治疗相关风险，多数 医生不建议 CTV 单次剂量超过 2 Gy。对于 GTV，可在保证危 及器官限值的前提下适当提高单次剂量，单次剂量的大小可 根据患儿年龄等因素适当调整。

6.放疗技术。成人研究已证实调强放疗（IMRT）相比三 维适型（3D-RT）放疗可提高鼻咽癌患者的局部控制率和生 存率，改善生活质量，且毒性更小。虽然尚缺乏充分的儿童 数据，我们仍推荐对所有有条件的患者进行调强放疗。质子治疗方面的研究目前尚在开展当中，现有的证据不足以展示 其足够的优势，有待未来进一步的随访、观察。图像引导放 射治疗能明显降低摆位误差，推荐有条件的中心应用图像引 导技术。

（二）系统化疗

儿童鼻咽癌对化疗相对敏感。对于癌症晚期患儿，单独 的放疗已经不能满足控制病情的需要，故推荐放化疗联合治 疗的综合治疗模式以提高局部晚期鼻咽癌患儿的生存率。化 疗方案可分为诱导化疗、同期化疗和辅助化疗。对于晚期非 IVB 期患儿，化疗建议共 4～6 个疗程。

2.同期化疗：放疗联合以铂类药物为基础的同期化疗可 以通过放疗增敏及细胞毒性药物的全身效应达到减少肿瘤 的复发、提高局部控制率、减少远处转移的目的。放疗期间， 同步顺铂化疗建议每 3 周一次。对于肾功能不良、神经系统 病变严重、一般状况差不能耐受者，可用卡铂、奈达铂、奥 沙利铂、洛铂代替顺铂，同时进行额外补液等对症治疗以保 护肾脏功能。

（三）手术治疗

手术切除治疗不是 NPC 的一线治疗方案。主要适用于放 射治疗后复发或无效的患者。

2.鼻咽局部挽救性手术：根治性放疗后鼻咽局部残余或复发病灶，考虑再放疗、手术或联合化疗等综合治疗。对于 局部复发的 T1、T2 无远处转移的患者，可选择鼻咽癌切除 术，首选经鼻内镜下手术，目标是在获得充足切缘的同时， 保护颈内动脉和颅神经。根据病变部位和范围选择不同术式， 采取尽可能损伤小的术式，最大限度地切除肿瘤，可选择内 镜手术或开放手术。鼻咽部手术径路众多，如：经颞侧入路、 经腭-上颌-颈部入路、经前侧面入路等。术前影像学资料的 评估、患儿全身耐受手术的情况以及患儿和监护人的治疗意 愿对于手术的选择均十分重要。

4.手术后再次放化疗：应视具体情况即患儿全身状态和 手术切缘情况等，由放疗科及肿瘤科等参与的 MDT 团队共同 评估决定手术后是否再次放化疗。

（四）免疫及靶向治疗

免疫治疗有望改善晚期患者的预后。鼻咽癌相关的 EB 病 毒免疫治疗是除常规放化疗、手术治疗之外的治疗手段之一。 β-干扰素在 EB 病毒阳性的鼻咽癌患者中有抗肿瘤细胞增殖 及直接杀伤肿瘤细胞的作用。另外，表皮生长因子受体（epidermal growth factor，EGFR）为靶点的单抗药物， 如西妥昔单抗或尼妥珠单抗，能够竞争性地结合 EGFR，阻断 EGFR 与其介导的下游信号传导通路，从而抑制肿瘤细胞的增 殖和分化，促进细胞凋亡，抑制肿瘤血管生成。PD-1 单抗作 为挽救治疗的方案，目前也在临床试验中。 
 

六、治疗相关毒副反应监测及辅助治疗 

（一）放疗的远期毒副反应及随访

鼻咽癌放疗后常见的急性期毒副反应主要有黏膜炎（化 疗会使其加重），还包括神经系统异常、呕吐、中性粒细胞 减少、肾脏毒性、耳毒性和其他血液系统异常。远期可能损 伤颞叶导致认知功能受损。垂体处于高剂量区，对于儿童垂 体受损可造成生长发育障碍、青春期延迟及脏器功能不良。 所以放疗过程中，除了调整照射剂量外、应尽可能避开垂体， 在随访过程中观察患儿有无复发或转移外，还应注意垂体功 能，一旦发现患儿有垂体功能低下时，应在内分泌医生指导 下，进行正常的激素替代治疗。颈部照射可能引起甲状腺功 能减退，故需长期监测甲状腺功能。放疗对机体器官的损伤， 可能造成生长发育障碍及远期的脏器功能不良。因此，治疗 肿瘤的同时，需关注儿童肿瘤的生存质量，警惕第二肿瘤的 发生。肿瘤患者治疗结束，仍需长期随访。

（二）药物近期毒副反应及辅助治疗

1.顺铂：累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，应用铂类药物前计算肾小球滤过率（GFR），若 明显降低，铂类药物需要适当减量。铂类药物还可以引起听 力损伤，故每次用药前应常规检测听力。若出现听力下降， 需首先除外感染、耵聍栓塞等原因，及时对症治疗。若确认 无其他原因所致听力受损，铂类药物应适当减量，甚至暂时 停用，待听力恢复，再考虑使用。

3.氟尿嘧啶：最常见的副作用包括胃肠道反应、骨髓抑 制，但多不严重，长期应用可导致神经系统毒性。

七、疗效评估标准和随访 

（一）治疗中评估

诊断初、治疗期间及停治疗前应进行全面的全身检查， 包括原发瘤灶增强 CT 或 MRI 及内镜检查。化疗每间隔 3 疗 程需评估原发瘤灶及转移瘤灶大小：复查鼻咽内镜、增强 CT 或 MRI、颈部 B 超等。定期行外周血 EB 病毒 DNA 及抗体载量 检测。治疗结束后对原发及转移瘤灶进行评估，包括原发瘤 灶增强 CT 或 MRI、颈部 B 超、胸部 CT、头颅 MRI 等。

（二）治疗结束后随访时间点

治疗结束 2 年内，每 3 个月复查一次；治疗结束 2～5 年， 每 6 个月复查一次；治疗结束 5 年后，每年复查一次。

八、转诊条件 

（一）适用对象

1.存在以下可疑鼻咽癌的初诊患儿：颈部进行性增大包 块，持续鼻塞、耳鸣、鼻衄、听力下降、头痛、复视等症状 而用其他原因无法解释，伴或不伴发热、体重减轻等。

2.病理确诊的鼻咽癌。

（二）转诊标准

1.Ⅰ级转诊：症状及影像学怀疑鼻咽癌，如具有以下条 件之一，则建议由县级医院转至上级医院。

（2）初步检查高度怀疑鼻咽癌，但医院不具备进行肿 物穿刺、手术活检条件者；

（4）医院无儿童肿瘤治疗经验者。

（1）经就诊医院完成影像检查、活检等进一步检查仍 无法明确诊断者（如当地多加医院病理会诊不一致或当地病 理科无法确定诊断）；

（3）出现肿瘤或治疗相关严重并发症，而当地医院无 相关治疗经验者。

（1）已在省市级医院明确诊断、分期、分组，及制定 出治疗方案患者，但是，因无儿童患者放疗或化疗或手术等 条件，不能实施后续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。

（三）不纳入转诊标准

1.已明确诊断、且符合转诊标准，但已参加鼻咽癌相关 临床研究者；

3.就诊的医院不具备影像检查、病理诊断、放疗、化疗 或手术等技术条件，但同级其他医院可进行者；

附：

表 1.鼻咽癌 TNM 分期

表 3.儿童鼻咽癌的参考放疗剂量 


表 1 鼻咽癌 TNM 分期 分期

表 2 鼻咽癌危险度分组

表 3 儿童鼻咽癌的参考放疗剂量