国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关
12个病种诊疗规范（2021年版）的通知

 儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范 （2021 年版）

一、概述 

中枢神经系统生殖细胞肿瘤(germ cell tumors，GCTs) 起源于原始生殖细胞，包括生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌、 绒毛膜上皮癌、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、混 合性生殖细胞瘤，且除外睾丸、纵隔及妇科生殖系统原发生 殖细胞肿瘤脑转移。中枢神经系统 GCTs 多见于 15 岁以下的 儿童，诊断时的中位年龄为 10～14 岁。男性发生率略高于 女性，男女比例为 2:1 到 3:1 之间，其中松果体区域 GCTs 男性优势更加显著。在北美和欧洲，中枢神经系统 GCTs 占 儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的 0.5%～3%，在亚洲地区占儿 童中枢神经系统肿瘤的 11%。 
 

二、适用范围 

经肿瘤组织病理学确诊的或经影像及肿瘤标记物临床 诊断的 0～18 岁中枢神经系统生殖细胞肿瘤初诊患儿。 
 

三、诊断 

（一）临床表现

原发中枢神经系统 GCTs 通常发生在脑中轴线附近，最 常见松果体区（45%）、鞍上区（20%～30%），为单发或多发病灶。其他部位发生率较低，可见于基底神经节、脑室、丘脑、大脑半球和小脑。5%～25%患者同时出现鞍上区和松 果体区肿瘤，多见于生殖细胞瘤患者。

2.鞍区肿瘤:可能会经历数月至数年病史。通常表现为 下丘脑/垂体功能障碍，包括尿崩症、青春期发育迟缓或性 早熟、生长发育落后等；还可引起眼科异常，如交叉或视神 经受压导致视力下降或视野缺损(典型的双侧偏盲)。尿崩症 发生在 70%～90%患者，是最常见前驱症状。颅压增高症状不 明显或滞后。

4.双灶性颅内 GCTs:5%～25%患者同时出现鞍上区和松 果体区两个部位病灶，两者之间没有连续性。患者可表现为 松果体区占位性症状，如脑积水，但更多病例首先出现鞍上区病变症状，即下丘脑/垂体功能障碍或由于视觉通路受压 而出现视觉症状。双灶性颅内 GCTs 多见于生殖细胞瘤，多 认为是独立的同步原发肿瘤。

（二）实验室检查

1.病理检查

组织学上，纯生殖细胞瘤是由具有丰富细胞质的巨大的 多边形未分化细胞组成，排列成巢状，由结缔组织条带分隔。 NGGCTs 的组织学表现因细胞类型不同而不同，与起源于性腺 的生殖细胞肿瘤相似。混合性生殖细胞肿瘤是由两种或两种 以上的不同生殖细胞肿瘤成份构成。

3.肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）和β-人绒毛膜促性腺 激素（β-hCG）是颅内 GCTs 的肿瘤标志物。生殖细胞瘤和 畸胎瘤患者通常表现为肿瘤标志物阴性，部分生殖细胞瘤患 者有合体滋养细胞存在，β-hCG 可轻度升高（<50 mIU/mL）。 β-hCG 极度增高应考虑绒癌或含有绒癌成分，AFP 极度增高 应考虑卵黄囊瘤成分的存在。脑脊液中 AFP 和β-hCG 的测定 比血清检测更敏感，在没有临床禁忌症的情况下，血清和脑 脊液中肿瘤标记物均应送检。中枢神经系统 GCTs 肿瘤标记 物水平（表 1）。

（三）诊断标准

中枢神经系统 GCTs 的诊断依赖于特异性症状、体征、 影像学、病理（如果可以得到）、血清或脑脊液的肿瘤标记 物测定。

2.临床诊断（肿瘤组织手术切除或者活检风险大的情况 下可采用）：具有典型临床表现、松果体区或鞍上区原发性 肿瘤影像学特点，血清和(或)脑脊液 AFP 正常，β-hCG 3～ 50 mIU/mL，可临床诊断为生殖细胞瘤。具有典型临床表现、 肿瘤影像学特点，血清和（或）脑脊液 AFP＞正常值和（或） 血清和脑脊液β-hCG＞50 mIU/mL，则临床考虑为非生殖细 胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCTs）。 
 

四、治疗 

本规范重点参考 COG、SIOP 方案和 CCCG 方案，提供的治疗方案各医院根据各自情况选择应用。特殊治疗措施的选 择、化疗方案及适应症可参考《儿童原发中枢神经系统生殖 细胞肿瘤多学科诊疗专家共识》的相关细则（中国小儿血液 与肿瘤杂志，2018 年第 23 卷第 6 期）。

（一）手术治疗

1.活检：对于疑似中枢神经系统 GCTs(除外成熟畸胎瘤) 的患者，应充分考虑活检以进行组织学诊断，除非手术的效 果弊大于利。此外，松果体区病变引起的梗阻性脑积水或鞍 区病变引起的急性视力恶化，需要立即进行神经外科干预。 然而，外科活检通常只能得到很小的样本，这可能导致组织 学诊断不准确。

（二）放射治疗

（1）影像学：头颅及脊髓 MR 平扫+增强；胸 CT、腹部 及睾丸 B 超排除颅外疾患(睾丸，纵隔和妇科生殖细胞肿瘤) 颅内转移。

（4）认知功能检查：是评价治疗效果的必备项目。

放疗实现至少要经过以下四个环节：体模阶段、计划设 计、计划确认、计划执行。四个环节有机配合是放疗取得成 功的关键。其中肿瘤准确定位、勾画，重要器官保护以及优 化设计的照射方案是治疗的三要素。

（2）剂量：生殖细胞瘤：局部总剂量 DT 30～36 Gy， WVI/WBI/CSI 预防照射剂量 DT 20～24 Gy。NGGCTs：局部总 剂量 DT 45～60 Gy，鞍区 DT≤54 Gy，CSI DT 30～36 Gy。

（1）患儿年龄越小，放疗导致的后遗反应越严重。特 别需要注意的是，鞍区的照射剂量是影响生存质量的最重要 因素。采用质子治疗可减轻远期反应。

（3）在保护正常组织的同时防止漏照。

（三）系统化疗

五、并发症及辅助治疗 

（一）内分泌疾病

相当比例的中枢神经系统 GCTs 患者存在内分泌疾病， 如垂体功能减退、尿崩症、性激素分泌紊乱等，尽管肿瘤得 到了控制，但内分泌疾病是永久性的，患者需要接受持续的 激素替代治疗。

（二）放疗并发症

放疗是中枢神经系统 GCTs 综合治疗的重要组成部分， 但放疗对于儿童患者近远期影响值得关注，尤其在年龄较小 的儿童。长期生存的患者可有智力下降、生长发育迟缓、内 分泌功能紊乱、视野障碍、眼外运动障碍、不孕不育、学习 障碍和中风等后遗症。接受全脑放疗患者的全量表智商测量 低于全脑室放疗组。

（三）化疗毒副作用

化疗药物可能会引起肝肾功能、心脏毒性。如顺铂有神 经毒性和耳毒性，用药前及用药过程中应常规检测听力。铂 类药物会引起肾脏损害，用前需要计算肾小球滤过率 GFR， 若明显降低，铂类药物需适当减量。异环磷、环磷酰胺均可 引起出血性膀胱炎，应用时需要常规应用美司钠预防出血性 膀胱炎，并给与充分水化碱化液静点，以预防破碎红细胞堵 塞肾小管而造成肾脏不可逆的损害。化疗后可引起骨髓抑制，表现为粒细胞减低、贫血、血小板减少，严重粒细胞缺乏时 可能出现严重感染。化疗后出现粒细胞缺乏者可以化疗后 24 小时开始给予粒细胞集落刺激因子注射。粒细胞缺乏合并感 染，在取送各种培养后，须立即给予初始经验性治疗，待病 原体明确后，再进行针对性治疗。诊断贫血及血小板减少， 严重时可对症输注红细胞、血小板。（化疗药物毒副反应详 见附表 2）

（四）预防卡氏肺囊虫感染

建议长期服用复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺囊虫感染，直 至化疗结束后 3 个月。 
 

六、随访 

一般建议在停治疗后第 1 年、第 2 年，每 3 个月复查一 次；第 3 年、第 4 年，每 6 个月复查一次；之后每年复查一 次。检查内容主要包括头部及脊髓 MR、肿瘤标记物、内分泌 激素水平监测、放疗后遗症监测。 
 

七、转诊条件 

（一）适用对象

1.存在可疑中枢生殖细胞肿瘤症状的初诊患儿；

（二）转诊标准

1.Ⅰ级转诊：症状及影像学怀疑中枢生殖细胞肿瘤，如 具有以下条件之一，则建议由县级医院转至上级医院。

（2）初步检查高度怀疑此类诊断，但医院不具备进行 肿物手术活检、切除条件者；

（4）医院无儿童肿瘤治疗经验者。

（1）经就诊医院完成影像检查、活检等进一步检查仍 无法明确诊断者（如当地多家医院病理会诊不一致或当地病 理科无法确定诊断）；

（3）出现肿瘤或治疗相关严重并发症，而当地医院无 相关治疗经验者。

（1）已在省市级医院明确诊断、分期、分组，及制定 出治疗方案患者，但是，因无儿童患者化疗或手术或放疗条 件，不能实施后续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的 当地医院继续完成后续治疗、评估、随访；

（三）不纳入转诊标准

1.已明确诊断，且符合转诊标准，但已参加中枢生殖细胞肿瘤相关临床研究者；

4.经转诊的双方医院评估，无法接受转诊患儿进一步诊 疗者。


附：表 1.中枢神经系统 GCTs 肿瘤标记物水平
表 2.化疗药物（血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神经、 听力）毒性反应分级标准


表 1 中枢神经系统 GCTs 肿瘤标记物水平

表 2 化疗药物（血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神经、听 力）毒性反应分级标准