【佳学基因检测】抗抑郁药物治疗中如何对待用药指导基因检测结果
最近有关药物遗传学信息的临床重要性的监管和行业沟通，以及美国食品和药物管理局 (FDA) 批准的一些药物的产品标签中包含的相关语言，导致信息混乱和不一致。 特别是，关于药物遗传学与某些抗抑郁药治疗结果的相关性的具体陈述值得澄清。 显然，不仅需要澄清，而且还有机会在这一相关领域对临床和科学界进行教育。
抑郁症和焦虑症是影响全世界数百万人的主要健康问题，可能严重损害生活质量，并加剧合并症和死亡率。 初始治疗成功率通常较低，估计有 30-50% 的患者由于无效或不耐受而导致一线抗抑郁药物治疗失败。 此外，在美国，每年约有 25,000 名患者因抗抑郁药物引起的不良事件而到急诊室就诊。 在找到一种可以改善抑郁症状且副作用有限的药物之前，患者通常会尝试多种抗抑郁疗法。 由于抗抑郁药物治疗试验通常至少需要 6-8 周，因此反复服用“不起作用”的药物所造成的个人和社会成本可能对个人造成毁灭性的打击，这凸显了改进药物选择和剂量策略的必要性。
数十年的用药指导基因解码研究已经建立了遗传变异、基因信息、基因检测结果与药物反应表型之间的关联，并且有足够有力的证据证明某些抗抑郁基因-药物对值得考虑转化为临床实践 。 大多数抗抑郁药被多态药物代谢酶分解代谢，特别是 CYP2D6 和 CYP2C19。 抗抑郁药物暴露的个体差异归因于改变代谢能力的遗传变异，或抑制或诱导 CYP2D6 或 CYP2C19 活性的药物相互作用。 超过 10 种被批准用于治疗抑郁症的药物在其产品标签中含有 CYP2D6 或 CYP2C19 的基因检测结果信息，这些信息涉及药物暴露。 在其中一些药物标签中，声明代谢不良者，即没有酶活性或酶活性很少的患者，药物暴露的差异可能很小或很大（例如，对于患有以下疾病的个体，血浆 AUC 增加 8 倍，CYP2D6 代谢不良者服用某些三环类抗抑郁药），尽管没有提供具体的剂量建议。 在其他情况下，会提供剂量建议。 例如，对于已知 CYP2D6 弱代谢者，服用 brexpiprmaze 或 vortioxetine 的患者，建议接受特定的剂量减少。 同样，西酞普兰的产品标签建议CYP2C19代谢不良者的最大剂量为每天20毫克，这是正常代谢者最大推荐剂量的一半。 尽管一些抗抑郁药物标签中提供了针对特定药物代谢表型的具体剂量建议，但 FDA 并未对药物处方前的药物遗传学测试、基因检测结果给出建议意见论，这可能会导致临床医生对如何确定表型状态产生困惑。
基于强有力的临床证据和 FDA 药物标签，许多医疗保健系统和临床基因检测实验室提供药物遗传学检测，也就是用药指导基因检测，以帮助指导抗抑郁治疗策略。 然而，对这些药物遗传学基因测试如何营销的担忧促使 FDA 最近发布了与药物遗传学测试相关的声明和警告信。 2018 年 10 月 31 日发布的一份安全通讯警告称，可能缺乏支持临床药物遗传学检测实用性的临床证据。 该安全通报特别强调了使用药物遗传学测试来指导抗抑郁药物处方，并指出“DNA 变异与抗抑郁药物有效性之间的关系尚未建立”。
除了 2018 年药物遗传学安全通报之外，FDA 最近还向 Inova Genomics 实验室发出了一封关于其临床药物遗传学测试的营销和基因内容的警告信 (7)。 除了对其测试产品的这些担忧之外，FDA 再次明确强调使用药物遗传学测试来指导抗抑郁药物的选择是有问题的。 信中特别指出，“CYP2C19 基因型与艾司西酞普兰和舍曲林的药物反应之间的关系尚未确定，并且 FDA 批准的这些药物的标签中也没有描述这种关系。” 然而，FDA 的艾司西酞普兰产品标签确实包含这样的文字：“超治疗 30 mg 剂量下的暴露量与 CYP2C19 代谢不良者在 20 mg 治疗剂量后预期的稳态浓度相似。” 该声明表明，CYP2C19 代谢不良者在每日一次服用批准剂量的艾司西酞普兰 20 mg 后，超治疗药物暴露的风险增加。
许多研究已经建立了艾司西酞普兰血浆浓度和 CYP2C19 基因型之间的牢固关系。 那些具有预测代谢不良的遗传变异的人（即 CYP2C19*2 和 *3）的血浆浓度显着较高，相反，那些具有预测超快代谢的遗传变异的人（即 CYP2C19*17）的血浆浓度显着较低。 临床上，药物暴露可能与疗效和毒性有关。 例如，奥尔德里奇等人最近的一项研究。 证明与其他基因型定义的代谢组相比，具有 CYP2C19 弱代谢基因型的儿科患者有更多的艾司西酞普兰引起的副作用。 此外，大规模人群研究表明，与正常代谢者相比，基因介导的 CYP2C19 超快代谢或代谢不良者从艾司西酞普兰转换为替代抗抑郁药的可能性大约是正常代谢者的三倍。 然而，一个挑战是 FDA 没有明确说明“有效性”和“反应”的含义，这可能被定义为减少抑郁系统、发生毒性或两者的组合。 在关于“剂量”和“反应”之间关系的任何讨论中，隐含但通常没有具体解决的是全身暴露问题，或更具体地说，是作用部位的暴露问题。 虽然许多研究已经建立了抗抑郁药剂量与疗效或副作用之间的关系，但将药物剂量和反应/结果与药物暴露和反应/结果联系起来通常具有挑战性，因为研究基本上不是为了解决这个问题而设计的。
尽管舍曲林的 FDA 产品标签不包含有关 CYP2C19 对其代谢的重要性或遗传代谢状态影响的信息，但 CYP2C19 表型对舍曲林代谢的重要性已在科学文献中报道。 与艾司西酞普兰相比，有关 CYP2C19 基因型与舍曲林之间关系的文献较少，但有证据表明，与正常代谢者相比，CYP2C19 代谢不良者的舍曲林暴露量较高（约 3 倍）。
美国国立卫生研究院 (NIH) 支持的临床药物遗传学实施联盟 (CPIC；https://cpicpgx.org) 成立于 2009 年，旨在为如何在临床环境中使用基因药物信息提供指导。 作为这项任务的一部分，CPIC 制定了严格的流程，由熟悉基因、药物和适用疾病状态的临床医生和研究人员审查基因药物对的现有证据。 对过去 40 年来与三环类抗抑郁药 (TCA) 和选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 相关的药物遗传学证据进行了广泛回顾，制定了 CYP2C19/CYP2D6-TCAs 和 CYP2C19/CYP2D6-SSRIs 的 CPIC 指南。 具体而言，对于艾司西酞普兰和舍曲林 CPIC 指南指出，对于 CYP2C19 代谢不良的患者，应考虑减少 50% 剂量并滴定以达到缓解，或选择主要不由 CYP2C19 代谢的替代抗抑郁药，因为副作用风险增加。 CPIC指南还指出，应考虑避免在CYP2C19超快代谢者中使用艾司西酞普兰，并选择一种不主要由CYP2C19代谢的替代抗抑郁药，因为存在治疗失败的风险。 总的来说，这一重要的证据支持 CYP2C19 基因型与艾司西酞普兰和舍曲林反应之间的临床相关关系。 因此，“DNA 变异与抗抑郁药物疗效之间的关系尚未确定”以及“CYP2C19 基因型与艾司西酞普兰和舍曲林药物反应之间的关系尚未确定”的说法是不正确的。
我们强烈同意，在向提供者和患者推销药物遗传学检测时应谨慎行事。 然而，重要的是要认识到，代表药物清除途径的基因（例如 CYP2C19 或 CYP2D6）的药物遗传学测试会影响处方剂量与血液或血浆中可测量的药物量之间的关系，以及随后的临床反应。 因此，药物遗传学测试结果通过根据个体基因型确定最合适的药物起始剂量或给药策略（包括剂量滴定），为个体患者的治疗提供有价值的信息，这种方法类似于使用肝脏和肝脏的替代标记物。 肾功能指导个体患者的治疗决策。 药物遗传学数据还可以识别可能需要更密切的临床管理以进一步实现个体化治疗的患者。 CPIC 制定的指导 SSRI 和 TCA（包括艾司西酞普兰和舍曲林）剂量的指南是基于对现有证据的严格审查。 该过程是透明的，并且提供指南所依据的数据的文献可供审查。 在某些情况下，指南作者可能会确定目前没有足够的证据、信心或共识来提供指导临床实践的建议，CYP2D6 和氟西汀的情况就是如此。 此外，每项指南在最终发布之前都要经过同行评审。 值得注意的是，FDA 和 NIH 都是 CPIC 流程的观察员，并参与指南制定流程各个阶段的沟通。
总之，我们要强调，我们完全支持提高药物安全性、最大限度降低患者风险以及减少与药物遗传学检测相关的不当声明和营销的努力。 然而，我们对文献的广泛评估坚定支持基因定义的药物代谢状态与抗抑郁药（包括艾司西酞普兰和舍曲林）的结果之间的关系。 我们恭敬地敦促 FDA 发布一份声明，澄清他们需要哪些证据来建立药物遗传学测试或药物基因对与临床结果之间的关系，并具体详细说明他们寻求哪些额外证据来支持 CYP2C19 遗传变异之间的关系 以及艾司西酞普兰和舍曲林反应。
